자동차보험 진료수가 청구, 절차까지 한 번에 이해하세요!

자동차보험 진료수가 청구 방법

교통사고 환자 진료 후 보험사 지급을 받기 위해 건강보험심사평가원(심사평가원)에 청구하는 절차를 정확히 따르세요. 현재 EDI나 서면으로 진행하며, EDI 청구 소요 시간은 개인의 숙련도에 따라 다르며, 서면 청구는 더 많은 시간이 소요될 수 있습니다.

1. 청구 전 필수 준비를 먼저 하세요

• 요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr)에 공인인증서로 로그인하세요.

• 비용산정 목록표(슬링, 캐스트신발, 한방파스 등)를 청구 전에 제출하세요.

• 보험회사로부터 지급의사와 지급한도 통지를 받으세요.

• 청구오류 사전점검 서비스로 오류를 미리 확인하세요.

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2. EDI로 청구하는 단계별 절차를 따르세요

1. 접속 및 선택

   1. 요양기관 업무포털 로그인 후 '자동차보험 → 진료비 청구' 메뉴를 클릭하세요.

2. 명세서 작성

   1. 자동차보험 진료수가 청구는 건별 청구가 원칙입니다.

   2. 다만, 심사평가원의 '자동차보험 심사 업무처리기준'에 따라 월 단위 또는 주 단위 청구가 가능한 경우가 있을 수 있습니다. 정확한 청구 기준은 해당 기준을 참고해야 합니다.

3. 첨부 자료 제출

   1. 자동차보험진료수가 청구서(C001 서식)와 진료 명세서는 필수 서류이며, 비급여 목록표는 비급여 진료가 있는 경우에 첨부합니다. 추가적으로 필요한 서류는 심사평가원의 '자동차보험 심사 업무처리기준'을 참고해야 합니다.

4. 제출 및 확인

   1. 정보통신망(EDI, 진료비 청구포털)으로 제출 후 접수증 출력하세요.

⚠️ 월 말·초 주를 월별로 구분 청구 안 하면 반려됩니다.

입원 30일 초과 시 연계 심사 신청하세요.

3. 서면 청구 시 우편 접수를 활용하세요

• 퇴원일 속한 다음 달 초 1일부터 월별 청구하세요.

  • 필수 서류: 자동차보험진료수가 청구서(C001), 명세서, 사업자등록증 사본을 심사평가원 본원으로 우편 또는 방문 제출하세요.

• 비급여(선택진료비, 상급병실료)는 진료수가 코드 입력하세요.

  • 예: 상급병실료 코드로 1일 20만 원 청구.

청구 지연 시 보험사 지급이 늦어져 현금 흐름이 막힙니다.

4. 실행 체크리스트로 바로 확인하세요!

• [ ] 보험회사 지급한도 통지 받음

• [ ] 비용산정 목록표 사전 제출

• [ ] 청구 단위(주/월) 준수

• [ ] 환자 납부액 명세 기재

• [ ] EDI 제출 후 접수증 저장

• [ ] 25일 이내 이의제기 준비(필요 시)

이런 것도 궁금할 수 있어요!

Q1: 환자 본인에게 진료비 청구 가능한가요?

불가능합니다. 자동차보험 진료수가는 보험회사 보험금으로 지급되므로 지급한도 내에서 심사평가원에 청구하세요. 환자 청구 시 법 위반이 됩니다.

Q2: 청구 심사 결과에 불복하면 어떻게 하나요?

심사결과 통보일로부터 25일 이내 온라인 심사접수시스템으로 이의제기하세요. 이의신청 시 접수 비용은 발생하지 않습니다. 다만, 심사 조정에 대한 이의신청 결과에 따라 진료수가가 변경될 수 있습니다.

Q3: 2026년 기준 청구 대상 진료분은 언제부터인가요?

2013년 7월 1일 이후 발생한 교통사고에 대한 진료분부터 심사평가원으로 청구합니다. 최신 규정은 '자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정'을 따르세요.

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